Teleconsulta: qué debe tener la historia clínica y la receta
Registros mínimos de una teleconsulta válida en el Perú: consentimiento, modalidad, evolución, receta electrónica firmada y conservación.
Una teleconsulta bien hecha se distingue de una videollamada por lo que queda registrado. Si mañana un paciente, una aseguradora o una auditoría preguntan qué se atendió, la historia clínica tiene que responder igual que en una consulta presencial. Esta es la lista de lo que no puede faltar.
1. Consentimiento informado para la modalidad
Antes de la primera teleconsulta el paciente acepta atenderse a distancia y conoce sus limitaciones (no hay examen físico, puede derivarse a presencial). Basta un consentimiento electrónico al reservar, guardado en la historia con fecha y hora.
2. Identificación del paciente y del profesional
Nombre, documento y edad del paciente; nombre, colegiatura y especialidad del profesional. Si atiende otro profesional que el habitual, debe quedar claro quién fue.
3. Datos de la modalidad
- Que fue teleconsulta (no presencial), fecha y hora de inicio y fin.
- La plataforma usada y si hubo problemas de conexión relevantes.
- Dónde estaba el paciente (ciudad), porque condiciona a dónde derivarlo.
4. La evolución clínica completa
Motivo de consulta, anamnesis, lo que se pudo observar por video, diagnóstico (CIE-10), plan e indicaciones. La ausencia de examen físico se anota, no se disimula.
5. Receta electrónica firmada digitalmente
La receta de una teleconsulta es una receta electrónica: datos del prescriptor, del paciente, medicamento en DCI, dosis, vía, frecuencia y duración, firmada digitalmente con DNI electrónico o certificado de una entidad acreditada. Sin firma digital, una foto de receta escaneada no tiene validez. Más en Receta electrónica en el Perú.
6. Solicitudes de exámenes e interconsultas
Lo que se pida en la teleconsulta (laboratorio, imágenes, derivación) sale de la misma historia, firmado, y el resultado vuelve a ella para la siguiente cita.
7. Conservación y acceso
La historia clínica electrónica se conserva el tiempo que exige la norma, con registro de quién accedió y cuándo (Ley N.º 29733 de protección de datos). Los documentos firmados se custodian con su código de verificación.
Cómo lo resuelve un software de consultorio
En RedMedics la teleconsulta es una cita más: el consentimiento se guarda al reservar, la videollamada se abre desde la historia clínica, la receta se firma con el DNI electrónico y todo queda en el expediente del paciente. El médico no tiene que acordarse de nada de esta lista: el flujo la cumple.
